(*)_____________________________________ Cod.Fiscale o PI (*)______________________
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Numero ____confezioni video-cassette (cod. 11/2000-PRT 9GG) al costo di Euro 105,00 per ogni confezione (IVA e spedizione incluse). Per un TOTALE di Euro: _________

Di aver già effettuato, in data ____/____/______, il Bonifico Bancario pari all’ importo totale,
intestato a "Associazione Pianeta Autismo ONLUS" (Partita IVA 06256331007) conto n. 516311 ABI 1025 CAB 03201 presso SAN PAOLO IMI, Roma, Filiale 1 EUR Viale Asia, di cui allego copia.

Luogo e data: ……………. ..........................…………………… Firma .....................................................................................


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